我们正生活在一个问题不断增多且日益复杂的时代。20世纪，我们突破了创新的边界，开发出了许多复杂系统，随之而来的技术障碍也促使了结构化问题解决方法的诞生，像是“五个为什么”和石川鱼骨图等工具帮助我们克服了当时的挑战。这些方法基于经典逻辑，使我们能够更好地应对复杂事物。
然而，今天的挑战却大不相同。曾经简单明了的问题，已经变得错综复杂，彼此交织并受到无数变量和连锁效应的影响。过去的结构化方法在面对今天的复杂性时，往往显得力不从心。
在这种变革的环境下，质量经理们不仅需要适应变化，更要在解决方案上做出突破。21世纪的质量管理不再仅仅是掌握复杂事物，而是要学会驾驭真正的复杂性。这意味着，传统的独立问题解决方法需要融合并发展出更为统一、灵活和创新的应对方式。这不仅是一种选择，更是保持竞争力的必要路径。
其中一个成功的例子是将“人力与组织绩效”方法（HOP）与“根本原因分析”（RCA）相结合，以获得更加全面的洞察力和解决方案。让我们通过一个虚拟的质量管理案例，来深入探讨如何将这些新兴方法融入到质量管理的实际应用中。
应对质量管理挑战
质量管理不仅仅是解决单一的问题，它往往涉及多个复杂的维度。我们通过一个虚构的例子来讨论质量管理中的挑战，并探索如何有效应对。
1．案例背景：螺母热处理问题
假设一家喷气发动机制造商在例行审核过程中发现了一个严重问题：一批本应经过热处理的螺母，竟然没有得到适当的处理。这批螺母由供应商A提供，而供应商A将热处理工序外包给了供应商B。然而，在生产过程中，发生了一个错误，导致部分螺母没有经过热处理。
具体来说，供应商B的白班技术人员只完成了部分热处理工作，但当夜班的技术人员接手后，他们误认为热处理已经完成，未经核实就签署了相关文件，并将这些螺母打包送回了供应商A。
供应商A在接收到这些螺母时，依赖供应商B提供的文件，没有进行硬度测试，而是直接将螺母发给了发动机制造商。更糟糕的是，发动机制造商之前已经将供应商A认证为“码头到库存”供应商，这意味着这批螺母可以绕过常规的进货检查程序。
这个问题直到定期审核时才被发现。当审核人员发现一些螺母没有通过硬度测试时，进一步调查揭示了问题的严重性。原来，这批螺母中混杂了经过热处理和未经热处理的部分，导致了可追溯性问题，并立即启动了紧急调查程序。
2．关键问题：多方责任和缺乏有效检查
这个例子展示了质量管理中可能遇到的多方责任问题。供应链中的每一环节——从供应商到制造商——都承担着不同的责任，而其中任何一环的疏忽都可能导致问题。供应商A和供应商B之间缺乏清晰的沟通，且没有严格的质量控制流程，导致了这一事件的发生。
同时，制造商的“码头到库存”认证虽然提高了效率，但也让这一批螺母避开了必要的质量检查，进一步放大了问题的风险。
通过这个案例，我们可以看到，质量管理不仅仅是识别单一缺陷的问题，它还需要全面考虑整个生产流程中的每个环节，以及如何通过有效的检查和沟通来防止类似问题的发生。
责怪罪人——为什么这种反应可能适得其反
在面对问题时，许多团队的本能反应是“找出罪魁祸首并加以指责”。这种反应在制造业中尤其常见，往往导致一连串的责任追究：监管机构惩罚主要制造商，制造商施压供应商A，供应商A责怪供应商B，蕞后供应商B再对技术人员进行处罚。看起来问题就这样解决了，对吗？然而，真相远比这复杂。
1．简化问题的危险
经典的根本原因分析技术，例如“五个为什么”，往往将问题简化为一系列因果链条，剔除了许多潜在的重要因素。这些方法虽然在某些情况下有效，但当问题涉及多方面的复杂情境时，它们可能不足以解决根本问题。比如，五个为什么和石川鱼骨图常常让我们把“人”看作问题的根本原因，进而导致过于简单的解决方案——再培训、提醒、强化措施，甚至是纪律处分。
2．聚焦人为错误的盲点
过于集中在人为错误上，可能让组织忽视了更广泛的系统性因素，这些因素才是真正导致错误发生的根本原因。例如，在刚才提到的螺母热处理问题中，如果我们仅仅责怪操作员或夜班技术人员的失误，我们就可能错过了背后更深层次的问题，比如流程管理不严、信息沟通不畅等因素。
3．问题的潜在风险
真正的风险在于，如果我们过于依赖这一简单的“罪人找出法”，而认为问题就此得到解决，我们可能会忽视那些仍在潜伏的系统性因素。这样做看似让问题得到了解决，但实际上，它可能只是把问题暂时掩盖了起来，潜在的风险仍然存在，随时可能重新爆发。
时间压力的影响：如何快速应对往往导致深度不足
在质量管理和问题解决中，我们常常面临着时间压力。在问题发生时，往往需要迅速找到答案并采取措施，调查和分析的时间被压缩在极短的时限内。
1．快速应对的代价
这种紧迫感常常促使组织将目标转向“证明已采取行动”而非深入学习和根本改进。这种“应急反应”往往以牺牲更全面的分析为代价，导致焦点从真正的问题转移到合规性和应对外部压力。举个例子，当发现螺母热处理问题时，组织的目标可能变成了如何满足监管机构的要求，而不是更深入地反思和修复问题的根本原因。
2．解决问题的表面化
在这种压力下，解决方案往往是为了“平息”外部压力而非系统性地防止问题再次发生。调查可能仅仅集中在寻找一个单一的原因或责任方，而真正的根本问题却可能被忽视。为了尽快给出答案，组织往往会忽略系统改进和组织学习，导致问题依然有可能以不同的形式再次出现。
随着组织在质量管理和持续改进方面的不断发展，越来越多的企业开始探索如何将人员和组织绩效（HOP）方法与传统的结构化问题解决技术相结合。尽管这些原则蕞初在安全领域广受推崇，但现在它们在质量、可靠性和运营管理中的应用也越来越广泛。悉尼·德克尔、托德·康克林、埃里克·霍尔纳格尔和托尼·穆斯卡拉等思想领导，已将这些理念整合成一套实用的框架，帮助企业更好地理解和应对复杂问题。
1．HOP 原则：重新审视组织学习
其中，托德·康克林提出的HOP（人员与组织绩效）原则，提供了一个有效的基础框架，帮助企业思考如何应对复杂环境下的行为和绩效管理。这些原则包括：
错误是正常的：错误并不意味着能力的缺失，而是组织需要关注的信号。
责备解决不了任何问题：单纯的责怪个人无法从根本上解决问题，关键是要找出系统性原因。
背景驱动行为：人们的行为通常受背景、环境和系统设计的驱动，而不仅仅是个人的决定。
学习是强制性的：持续的学习和改进是确保系统健康的关键。
我们如何应对很重要：应对问题的方式决定了组织是否能持续进步。
这些原则不仅帮助组织更好地理解和管理复杂性，还促使企业从更全面的角度去看待问题，并促使团队寻找更加系统的解决方案。
2．传统方法与HOP的结合
传统的根本原因分析（RCA）方法存在不足，尤其是在将问题归咎于个体的情况下，忽视了背后的系统性因素。这些传统的RCA技术过于依赖将责任归咎于人为错误，而缺乏对系统和环境的深度剖析。
然而，随着实践的发展，HOP和RCA这两者可以互补并共同发挥作用。通过结合HOP的深层次分析和RCA的结构化方法，组织可以更加全面地解决问题，不仅找出问题的表面原因，还能识别并改进系统中的潜在风险，从而有效提升组织的整体绩效。
结语：推动质量管理的新进程
在质量管理领域，将HOP与传统的结构化问题解决方法相结合，代表着组织学习和持续改进的新进程。这种跨越传统方法的整合，不仅让问题分析更为全面，也使得解决方案更加精准和长效。组织不仅能解决当前问题，更能不断优化系统，从而保持持续的竞争优势。
如果需要了解更多内容，欢迎与我们联系，我们将提供专业的管理咨询和数字化解决方案帮助我们的顾客。
邮箱:Marketing@tppconsultancy.com
电话：400 102 1300
微信公众号
